[별지 제1호서식]

접수번호(    -    )

청소년활동시설 사용허가 신청서
단 체 명		대표자명
주 소		사업자등록번호
신청인성명		생년월일
연 락 처	유선번호		휴대폰
팩스		e-mail
시설 사용 신청 내역
사용일시	2026년 00월 00일 요일 00:00 ~ 00: 00 (총 일 시간)
토·일요일 및 공휴일 사용 시 기본요금 30% 할증 적용
행사목적 및 내용	□ 공연	□ 강연(교육)	□ 발표회	□ 연습	□ 기타( )
□ 내용:
참석인원	초	중	고	대	학교밖	성인	유아
남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
총 계	0
감면여부	□ 감면 대상 ( ) ※ 증빙서류 제출 필수
사용시설	□ 공연장	□ 프로그램실	부대설비	□ 악기	□ 음향	□ 조명
□ 강당 / 체육관	□ 무대	□ 영사	□ 냉난방
시설사용 준수사항 확인 및 동의서
(필수) 시설 사용 준수사항에 대한 동의 사용자는 허가받은 목적과 시간 범위 내에서만 시설을 사용하여야 하며, 사용권을 타인에게 양도하거나 전대할 수 없습니다. 또한 승인된 목적 외 사용 및 영리 목적의 판매·홍보 등 상행위를 할 수 없습니다. 시설 사용 시 관리자의 안내 및 관리 지시에 따라야 하며, 이를 위반할 경우 시설 사용이 제한되거나 취소될 수 있습니다. 시설 내에서는 흡연, 음주, 인화성 물질 반입 등 시설 운영 및 안전에 지장을 주는 행위를 금지합니다. 부착물, 홍보물 게시 및 시설물 설치 등은 사전에 관리자와 협의 후 진행하여야 합니다.
(필수) 시설 사용 요금에 대한 동의 사용자는 사용 허가 당일 즉시 사용료를 납부하여야 하며, 익일 미납 확인 시 시설 사용 허가는 자동 취소됩니다. (계좌번호: 농협 301-0265-1428-41) 시설 사용 시간을 준수하여야 하며, 초과 사용 시 사전 협의 후 추가 사용료가 발생됩니다. 시설 사용 중 발생한 안전사고 및 시설물 훼손에 대한 책임은 사용자에게 있으며, 훼손 시 원상복구 또는 이에 상응하는 손해배상을 하여야 합니다. 행사 진행을 위해 설치한 장치 및 시설물은 사용 종료 전 철거하여야 하며, 미철거 시 시설에서 임의 철거할 수 있고 이에 따른 비용은 사용자에게 부과됩니다.
(필수) 사용료 반환에 대한 동의 사용료 반환은 정해진 기준에 따라 처리됩니다. (고양시청소년재단 시설사용 운영지침 제11조) - 사용 예정일 8일 전까지 시설사용 취소 신청서를 제출한 경우 : 전액 반환 - 사용자가 본인 의사로 취소하는 경우: 사용 예정일 7일 전까지는 100분의 90 반환 - 사용자가 본인 의사로 취소하는 경우: 사용 예정일 4일 전까지는 100분의 70 반환 - 사용자가 본인 의사로 취소하는 경우: 사용 예정일 2일 전까지는 100분의 50 반환 - 사용자가 본인 의사로 취소하는 경우: 사용 예정일 1일 전까지는 100분의 30 반환 - 시설 사용일 당일에 취소하거나 사전 연락 없이 사용하지 않은 경우 : 반환 불가
시설 사용 세부 내역서
구분	시 설 / 설 비	기본사용	요금(원)	사용횟수	금액
장소	공연장	1회	150,000	총		회
체육관	3시간	80,000	총		시간
프로그램실	2시간	30,000	총		시간
시간추가	체육관	1시간	10,000	총		시간
프로그램실	1시간	5,000	총		시간
장소 사용 합계	0
악기	그랜드피아노 등	1회	50,000	총		회
음향	유선마이크 2개	1회	5,000	총		회
무선마이크 2개	1회	6,000	총		회
콘트롤음향기	1회	50,000	총		회
조명	종합조명	1회	20,000	총		회
무대	무대 부대시설	1회	10,000	총		회
영사	빔프로젝트/TV	1회	10,000	총		회
냉·난방료	공연장 냉·난방	1회	40,000× ( )시간	총		회
체육관 및 프로그램실	1회	15,000× ( )시간	총		회
부대설비 사용 합계	0
총 계	0
사용자는 본 신청서의 내용에 대해 확인 및 동의하였으며, 상기 내용으로 시설 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 토당청소년수련관장 귀하

청소년활동시설 추가사용 확인서
단 체 명							대표자명
성 명 (신 청 인)							생년월일
연 락 처		유선번호					휴대폰
		팩스					e-mail
추가신청서
당초신청내용		□ 사용일정:						□ 부대설비:
		□ 사용시설:						■ 총 액:
추가신청내용		□ 사용일정:						□ 부대설비:
		□ 사용시설:						■ 총 액:
추가 사용 내역서
구분	시 설 / 설 비			추가내용		요금(원)			사용횟수				금액
장소									총			회
장소 사용 합계													0
악기	그랜드피아노 등			1회		50,000			총			회
음향 및 조명	유선마이크 2개			1회		5,000			총			회
	무선마이크 2개			1회		6,000			총			회
	콘트롤음향기			1회		50,000			총			회
	종합조명			1회		20,000			총			회
무대	무대 부대시설			1회		10,000			총			회
영사	빔프로젝트/TV			1회		10,000			총			회
냉·난방료	냉방			1회		40,000× ( )시간			총			회
	난방			1회		15,000× ( )시간			총			회
부대설비 사용 합계													0
총 계													0
위 추가사용 신청 내역에 따라 즉시 입금해야 함에 동의하며 이를 확인합니다. 신청인 (서명 또는 인) 담당자 (서명 또는 인) 년 월 일